-
Категория: Психиатрия
-
Опубликовано: 02 марта 2017
Кафедра психиатрии, наркологии и клинической психологии
Тема лекции: «Геронтологические аспекты психиатрии»
«Верните стариков в колледжи и Вы решите проблему деменций» Айзек Азимов
Дефиниции
Геронтология – (geron - старик, logos – учение) – это раздел медико-биологической науки, изучающий явления старения организмов.
Гериатрия – раздел медицины (часть геронтологии) занимающийся изучением особенностей заболеваний у людей пожилого и старческого возраста, а также разрабатывающий методы лечения и предупреждения этих заболеваний.
В настоящее время в России не только нет ни одной кафедры геронтопсихиатрии, но и нет даже специализированных учебных курсов по этой дисциплине.
Эпидемиология
В настоящее время свыше 25 млн. людей в мире страдают деменцией и ежегодно регистрируется еще 4,6 млн. новых случаев. Наиболее частой причиной деменции остается болезнь Альцгеймера (БА), на долю которой приходится 60-70% случаев деменции в Европе. По прогнозу ВОЗ к 2020 году количество пациентов с деменцией достигнет 29 млн., 2/3 которых будут страдать болезнью Альцгеймера. Ее называют «молчаливой эпидемией» или «тикающей бомбой».
Увеличивается количество лиц страдающих «кардиальной» деменцией, у части больных перенесших инфаркт миокарда.
Психические расстройства позднего возраста
I. Органические (сенильные и пресенильные деменции)
II. Функциональные: непсихотические и психотические
Непсихотические (климактерические неврозоподобные состояния):
- Астеновегетативный синдром (приливы)
- Эмоциональные расстройства
- Сенестопатически-ипохондрические нарушения
- Истероподобные расстройства
Функциональные психозы позднего возраста. Инволюционные (пресенильные психозы). Возраст начала 45-60 лет.
- Инволюционная депрессия (пресенильная меланхолия)
- Инволюционный параноид (инволюционная паранойя)
Функциональные психозы старости. Возраст начала 60-65 лет.
- депрессии, ворчливые депрессии, параноиды; галлюцинозы (оптические, вербальные, тактильные, обонятельные).
Инволюционная депрессия
Выделяемые в прошлом «инволюционные меланхолии» в современной психиатрии рассматриваются в общей группе аффективных расстройств, в частности депрессивных эпизодов (F32).
1. Сочетание депрессии с тревогой – самая существенная клиническая особенность инволюционной меланхолии;
2. Сочетание тревожно-депрессивного аффекта с речевым и двигательным беспокойством, достигающей иногда уровня ажитированной депрессии;
3. На высоте тяжелой инволюционной меланхолии иногда развивается бред депрессивно-фантастического содержания (бред Котара);
4. Обманы восприятия в рамках инволюционной меланхолии возникают редко. Возможны вербальные иллюзии и галлюцинации, которые соответствуют тревожно-депрессивному аффекту.
5. Монотонность, однообразие аффективно-бредовых расстройств – еще одна клиническая особенность инволюционной депрессии.
Инволюционный параноид
F22.8 Другие хронические бредовые расстройства (инволюционный параноид, кверулянтная форма паранойи, бредовая форма дисморфофобии).
1. Интерпретативный бред малого размаха (обыденных отношений, кастрюльный бред);
2. По содержанию характерны бредовые идеи ущерба, отравления, ограбления;
3. Иллюзии и галлюцинации возникают редко и не занимают существенного места в картине психоза;
4. Больным часто присущи активность, стеничность в борьбе с мнимыми недоброжелателями;
5. Течение обычно хроническое, но к деменции не приводит.
Сенильная деменция (старческое слабоумие)
Начало в 70-80 лет. Начальный этап (сенильная психопатизация личности). Больные становятся в характерологическом отношении похожими друг на друга.
На втором этапе резкое снижение всех психических функций (памяти, внимания, мышления, восприятия)
Конечный этап – это стадия маразма.
Две формы сенильной деменции:
- Простая (без психотических расстройств)
- Психотическая форма (бред малого размаха, парафренные состояния с конфабуляциями фантастического содержания).
Пресенильные деменции
Болезнь Альцгеймера
Болезнь Пика
Хорея Гентингтона
Болезнь Паркинсона
Болезнь Гаккебуша – Гейера – Геймановича (сочетание атрофических процессов с сосудистой патологией).
Общие признаки атрофических заболеваний головного мозга (по Э.Я. Штернбергу, 1977)
1. Постепенное, клинически невыраженное начало;
2. Хроническое, прогредиентное течение;
3. Снижение уровня личности и постепенный распад психической деятельности (вплоть до тотального слабоумия).
Исторический аспект
В 1906 году немецкий нейрохирург Алоис Альцгеймер, ученик Э.Крепелина исследовал состояние ткани мозга пациентки, при жизни утратившей память. Он обнаружил отложения и сгустки белковых образований (бляшки) под названием «бета-амилоид» и «тау-протеин», которые деформируют пространство между синапсами и клетками, вызывая их гибель. В 31 год возглавил НИИ, опубликовал 6-томный труд «Гистологические и гистопатологические исследования серого вещества головного мозга». Умер в возрасте 51 года.
Болезнь Альцгеймера (начало в 40-60 лет)
Прогрессирующее ослабление памяти
-Длительное время сохраняется чувство своей несостоятельности
-Очаговые расстройства речи, гнозиса, праксиса, счета, письма.
-Рассеянная неврологическая симптоматика, эпилептиформные припадки
-Патологоанатомически – диффузная атрофия коры большого мозга, особенно лобные и височные доли
-Гистологически – большое количество сенильных бляшек, альцгеймеровское перерождение нейрофибрилл
-Тип болезни Альцгеймера
-Болезнь Пика (возраст начала в среднем в 55 лет)
-Рано наступает и неуклонно прогрессирует грубое глобарное слабоумие
-Очаговая симптоматика зависит от локализации процесса (лобный или височный вариант)
-Синдром граммофонной пластинки (многократное бессмысленное повторение одних и тех же движений и действий)
-Психический и физический маразм
-Патологоанатомически – атрофия вещества головного мозга, особенно лобных долей
-Гистологически – атрофия нервных клеток, преимущественно верхних слоев коры
-Дифференциальная диагностика болезни Альцгеймера и Пика
Общие признаки сосудистых заболеваний головного мозга (по Э.Я.Штернбергу, 1977).
1. Клинический полиморфизм
2. Отсутствие единого стереотипа развития
3. Отсутствие корреляции между тяжестью сосудистых расстройств и выраженностью психических нарушений
«Сосудистые жалобы»: головокружение, звон в ушах, головные боли, метеочувствительность, «мелькание мушек» перед глазами, парестезии, обмороки. «Мерцание» симптоматики.
Психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга
-Непсихотические (неврозоподобные расстройства);
-Сосудистые психозы (с помрачением сознания, галлюцинаторно-параноидной, аффективно-параноидной симптоматикой);
-Сосудистая деменция
-Атеросклеротический психоз
Этапы атеросклеротического психоза:
1. Первоначально возникает церебрастенический синдром;
2. Преобладание эмоциональных нарушений в сторону депрессии формирует астено-депрессивный синдром;
3. Утяжеление депрессии с возникновением депрессивного бреда создает картину депрессивного психоза;
4. Развитие бреда дает основание выделить депрессивно-параноидную форму;
5. Присоединение истинных и псевдогаллюцинаторных слуховых обман с бредом воздействия создает картину депрессивно-галлюцинаторного психоза.
Гипертонические психозы
1. Тревожно-депрессивный вариант (характеризуется постоянной тревогой, тягостным предчувствием беды). Бредовые идеи самообвинения, самоуничижения, виновности, греховности.
2. Тревожно-бредовый вариант развивается в связи с остро возникающей эмоцией страха. Страх вначале является бесфабульным, затем постепенно формируется объяснительный бред. Довольно часты слуховые и зрительные иллюзии и галлюцинации угрожающего содержания. Прогноз сравнительно благоприятен.
3. Тревожно-экстатический вариант – редкое явление. Возникает аффект экстаза и счастья. Бывают бредовые идеи религиозного содержания, когда больной сообщает о пребывании в раю. На высоте экстаза сознание несколько сужено.
Дифференциальная диагностика инволюционных и сосудистых расстройств
Инволюционные расстройства- это эндогенная модель
- в анамнезе часто эндокринные заболевания и операции связанные с ними;
- сквозной синдром - тревога
- феномен Шарпантье – усиление тревоги на позитивную информацию или событие.
Сосудистые расстройства – это экзогенная модель:
- в анамнезе гипертоническая болезнь и атеросклероз
- сквозной синдром – эмоциональная лабильность
Дифференциальная диагностика атрофического и атеросклеротического слабоумия
Типы адаптации к одиночеству психически больных позднего возраста
1. «Страдающее одиночество» - тягостное переживание одиночества, нередко сопровождающееся депрессией, несмотря на поддержку родственников;
2. «Отшельничество» - пациенты с молодости предпочитали одинокий образ жизни; попытки вступить в брак или завести друзей были редкими, неудачными и формальными;
3. «Мизантропы» - стремление больных к изоляции сочетается с неприязненным отношением к окружающим, усиливающимся при попытке вступить с ними в контакт;
4. «Псевдокомпенсация» - дефицит социальных связей возмещался частыми, поверхностными, непродуктивными контактами;
5. «Нарциссический тип» - больные нашли умиротворение, привлекательность в созерцании собственной личности;
6. «Гармоничный тип» - трезвая оценка сложившейся ситуации, опора в жизни на родственников и друзей, сотрудничество с медработниками.
Лечение
I. Основным звеном когнитивных расстройств является холинергический дефицит, поэтому базисная терапия деменции при нейродегенеративных заболеваниях должна включать ингибиторы ацетилхолинестеразы (нейромидин, реминил, ривастигмин - экселон).
II. С целью повышения социальной активности пожилых лиц, рекомендуется организация университетов третьего возраста, парков активной деятельности, танцевальных вечеров; «джоггинг» – компьютерная тренировка мозга).
Направления терапевтического воздействия при болезни Альцгеймера
1. Компенсаторная или заместительная терапия, направленная на преодоление нейротрансмиттерного дефицита. Представители нового поколения ингибиторов ацетилхолинэстеразы (АХЭ) – экселон (ривастигмин) и арисепт (донепезил).
2. Нейропротективная терапия, включающая применение нейропротекторов и нейротрофических факторов, коррекцию нарушений свободно-радикальных процессов и обмена кальция. Установлено, что церебролизин содержит биологически активные нейропептиды, с нейропротективными свойствами и уникальной нейроспецифической активностью, сходной с активностью фактора роста нервной ткани. (20-30 мл. в/в капельно в 150 мл. физ. раствора в течение 20 дней);
3. Противовоспалительная терапия;
4. Гормональная терапия;
5. Поведенческая терапия, в том числе, психофармакотерапия продуктивных психопатологических расстройств и психологическая коррекция когнитивных функции
-
Просмотров: 544
