Сердечно-соудистая система ребенка

      Сердце и сосуды в процессе роста и развития ребенка имеют свои анатомо-физиологические особенности, которые проявляются на их функциональной деятельности.

Сердце ребенка

     Мышечная масса сердца, начиная с периода новорожден­ия, постепенно увеличивается. Так, к 6—7 годам вес сердца увеличи­вается в 5—б раз, к 12—13 годам — в 7,5 раза, к 15—16 годам —в 10— 11 раз (табл. 11). При этом вес левого желудочка увеличивается в 13 раз, тогда как правого — в 7,5—8 раз.

     В то же время относительный вес сердца на 1 кг веса постепенно уменьшается и достигает наименьшей величины в возрасте 10—11 лет.

    Так, у новорожденных на 1 кг веса приходится 5,5 г сердечной мышцы, затем относительный вес сердца уменьшается к 10—11 годам до 3,89 г и затем снова увеличивается, достигая к 14—15 годам 4,4 г на 1 кг веса. Вес сердца мальчиков во все периоды превышает вес сердца девочек и только в период полового созревания вес сердца девочек на короткий период незначительно превышает вес сердца мальчиков.

    Размеры сердца — его ширина, длина, толщина мышечной стенки — также увеличиваются с возрастом. Обычно рост сердца идет параллельно с увеличением роста тела (рис. 7). С увеличением массы сердечной мышцы увеличивается и абсолютный объем сердца: к 6—7 годам он составляет 90 мл, что превышает объем сердца у новорожден­ных в 4 раза; к 13—14 годам он составляет 130 мл, т. е. в 6 раз больше, тогда как у взрослых при весе тела 63,6 кг объем сердца достигает 280 мл, т. е. в 12—13 раз больше, чем у новорожденных.

    Ударный (пульсовой) объемсердца (количество крови, выбрасываемой сердцем при одном сокращении) к 7—8 годам по срав­нению с таковым у новорожденных увеличивается в 9—10 раз, к 12—13 годам—в 13—14 раз и к 14—15 годам — в 13—15 раз.

     Минутный объем (количество крови, выбрасываемой сердцем в минуту) сердца также увеличивается с возрастом и возрастает к 7 го­дам по сравнению с таковым у новорожденного в 6—б'/г раз, к 11—-12 годам—в 7—8 раз, к 14—15 годам—в 9—10 раз. Наряду с минутным объемом сердца пропорционально возрастает и потребление кислорода: чем меньше возраст ребенка, тем больше он потребляет кислорода на 1 кг веса. Так, новорожденный потребляет 12 л кислорода на 1 кг веса, ребенок 7 лет — 6,4 л, 15 лет — 5 л кислорода.

     Кровоснабжение сердца осуществляется коронарными со­судами, которые распадаются на огромную сеть сосудов, обильно снаб­жающих сердце кровью. Во время мышечной деятельности через сосу­ды сердца проходит значительно больше крови, чем в состоянии покоя, и тем больше, чем интенсивнее сердечная деятельность.

     Мышцы сердца обладают возбудимостью, лабильностью, про­водимостью, сократимостью. Возбудимость и лабильность сердечной мышцы значительно ниже, чем поперечнополосатых мышц, а проведе­ние возбуждения и сокращения значительно медленнее. Сердце ребенка, как и взрослого, обладает автоматизмом.

     Дифференцировка нервного аппарата сердца закан­чивается к 10—12 годам. Иннервация сердца осуществляется блуждающим и симпатическим нервами: первый оказывает ослабляющее и замедляющее действие, второй — ускоряющее, усиливающее и трофиче­ское действие. Блуждающий нерв включается в деятельность позже симпатического, чем частично объясняется большая частота сердечных сокращений у детей первого года жизни. Регуляция деятельности серд­ца и сосудов происходит при участии головного мозга. К. М. Быковым и его сотрудниками экспериментально было получено условнорефлекторное учащение пульса, изменение минутного объема сердца и сосудов.

     Пульс у маленьких детей очень неустойчив, часто аритмичен, с 7— 8 лет становится более устойчивым, однако в период полового созрева­ния у части подростков можно наблюдать значительное увеличение ча­стоты пульса под влиянием физических и нервных напряжений. А. Ф. Тур на основании материалов различных авторов приводит сле­дующие данные (табл. 12).

      Артериальное кровяное давление тем ниже, чем меньше возраст ребенка. Так, по А. Б. Воловику, у новорожденных максималь­ное артериальное давление равно 70 мм рт. ст., и, постепенно повыша­ясь, к 7—8 годам достигает 99 мм, к 9—12 годам— 105 мм и к 13—15 годам—117 мм; соответственно минимальное давление у новорожден­ных равно 34 мм, в 7—8 лет—64 мм, в 9—12 лет—70 мм, в 13—15 лет — 73 мм. В. Н. Засухина приводит несколько иные данные для детей школьного возраста (табл. 13 и 14).

    В состоянии покоя артериальное давление у одного и того же ре­бенка сохраняет значительное постоянство. Однако во время сна арте­риальное давление, как правило, снижается, а во время мышечной работы, при эмоциональных состояниях (смех, плач и др.), оно обычно повышается.

У мальчиков и девочек артериальное давление до 5 лет почти не различается, в последующие годы (от 5 до 9 лет) у мальчиков артериальное давление несколько выше, чем у девочек, а в возрасте 9—14 лет оно несколько выше у девочек. С наступлением периода поло­вого созревания артериальное давление вновь становится у мальчиков несколько выше, чем у девочек.

     Артерии у детей значительно шире, чем у взрослых, с увеличе­нием возраста становятся значительно уже вены, наоборот, в младшем возрасте относительно узки, но с увеличением возраста становятся ши­ре; просвет капилляров у детей относительно шире, чем у взрослых; просвет артерий по отношению к массе сердца и величине его полости с возрастом уменьшается. Так, относительный просвет сосудов к 18 годам по отношению к таковому у новорожденных уменьшается в 3 ^1/2  ра­за. Относительное сужение просвета сосудов заставляет преодолевать все большие препятствия и развивать значительную механическую силу с тем, чтобы протолкнуть в артерии необходимое количество крови, что и вызывает повышение артериального кровяного давления.

     Амплитуда пульса (пульсовое давление) — разница между максимальным и минимальным артериальным давлением равняется приблизительно: у новорожденных 42 мм рт. ст., в возрасте 1 года 40 мм. рт. ст., в 6—7 лет 44 мм рт. ст., в 9—10 лет 43 мм рт. ст., в 14—15 лет 52 мм рт. ст. (А. Ф. Тур).

     Давление в капиллярах у детей всегда остается одинаковым и колеблется в пределах 8—9 мм рт. ст. Скорость кругооборота крови у детей быстрее, чему взрослых. У новорожденных она составляет 12 секунд, в возрасте 14 лет— 18 секунд, у взрослых — 22 секунды (Фирорд).

    Расположение сердца в грудной клетке и границы сердечной тупо­сти у детей в различном возрасте неодинаковы (табл. 16 и рис. 9).

Электрокардиография

    Электрокардиографияявляется весьма ценным методом для выявления функционального состояния сердца, который за последние годы получил широкое распространение.

      Этот метод позволяет путем графической регистрации электриче­ских потенциалов, возникающих в сердечной мышце при ее работе, ис­следовать такие физиологические ее свойства, как автоматизм, возбуди­мость, проводимость. В сердце, как и во всякой другой возбудимой тка­ни, участок, находящийся в возбужденном состоянии, становится элек­троотрицательным по отношению к участкам, находящимся в состоянии покоя. Возникающие при этом вследствие разности потенциалов элек­трические токи с напряжением в тысячные доли вольт можно уловить с помощью специального аппарата электрокардиографа,кото­рый регистрирует их в виде кривой (электрокардиограммы) с характер­ными зубцами (волнами и интервалами).

     Для записи электрокардиограммы токи сердца отводят от поверх­ности тела двумя электродами (соединенными с электрокардиографом), который накладывают на разные участки тела. Способ наложения электродов называется отведением. Обычными отведениями являются:

• отведение — электроды накладывают на правое и левое предплечье;
• отведение —на правое предплечье и левую голень; III отведение — на левое предплечье и левую голень.

     Кроме этих обязательных трех отведений, часто применяются так называемые грудные отведения, при которых один электрод помещают на правое предплечье, а другой — последовательно на различные точки грудной клетки в области сердца. Комбинации различных отведений по­зволяют получить более углубленное представление об электрических явлениях, возникающих в различных отделах сердечной мышцы.

     Электрокардиограмма является графическим изображением процес­сов возбуждения и восстановления, возникающих в сердечной мышце. Импульс, возникающий в синусовом узле, в первую очередь охватывает предсердие, он отражается на электрокардиограмме небольшой волной, обозначаемой буквой Р (рис. 10,а);в норме размеры ее не превышают 2,5 мм, а продолжительность не более 0,1 секунды. Через небольшой интервал импульс передается желудочкам, их возбуждение отобража­ется комплексом из трех зубцов, обозначаемых QRS.Момент полного охвата возбуждением обоих желудочков регистрируется прямолинейным интервалом 5—Т, который постепенно переходит в волну Т, отражаю­щую фазу восстановления миокарда. Вслед за волной Т наступает дли­тельный интервал, затем весь цикл повторяется. Различают и типэлек­трокардиограммы-— нормальный, правый и левый, в зависимости от их расположения к электрической оси сердца.

     Электрокардиограмма у детей значительно отличается от таковой у взрослых и имеет различные возрастные особенности. Для детей всех возрастов характерно:

1) своеобразное отношение величины зубцов R и S;

2) наличие глубокого зубца Q, который часто превышает ¹/₄ величи­ны зубцаRв третьем отведении, а иногда и во втором;

3) увеличение зубца Т с увеличением возраста,

4) наличие зазубрин в комплексе QRS и др.

   У детей школьного возраста (рис.10, б) особенности элек­трокардиограммы выражены меньше, чем у детей ранних возрастов. Эти особенности характеризуются следующим. Зубец Р невысок, от­ношение его к зубцуR в первых двух отведениях равно 1 : 10 или 1 : 8; зубец Q встречается реже и величина его меньше, чем у детей более ранних возрастов, однако в ряде случаев он может быть глубоким и в третьем отведении может превышать 1/4 зубцаR отношение зубцов R и S приближается к таковым у взрослых; часто можно наблюдать зазубренный комплекс QRS,особенно в третьем отведении; зубец Т во всех отведениях положительный, хорошо выражен; -интервал Р—Q и комплекс QRS больше, чем у детей более ранних возрастов; длитель­ность отрезка Q—T колеблется в пределах 0,28—0,39 секунды, а систо­лический показатель равен 37—55%; тип электрокардиограммы у боль­шинства детей этого возраста нормальный, правый тип встречается у 1/3,а левый — у 1/6 детей. 

    Электрокардиограмма подростков (рис.10,в)близка к электрокардиограмме взрослых.

Фонокардиография

     Сравнительно новой методикой объек­тивного исследования сердечно-сосудистой деятельности является фонокардиография. Фонограмма представляет собой графическую реги­страцию звуковых явлений, возникающих в сердце (тоны, шумы). Механические колебания, возникающие на поверхности грудной клетки вследствие работы сердца, преобразуются в аппарате в электрические, которые записываются на движущейся пленке или на бумаге. При работе сердца возникают колебания различной частоты и силы, и человеческое ухо способно воспринять только часть этих колебаний, фонокардиограмма же фиксирует те звуковые явления, которые ухом не улавлива­ются. Высота звука определяется количеством колебаний, зарегистри­рованных в единицу времени, и выражается в герцах (1 гц.  равен одно­му колебанию в секунду). Запись фонокардиограммы проводят в тех точках грудной клетки, в которых обычно производится аускультация. Записывается фонограмма в разной частотности (низкая до 50 гц. сред­няя 50—200 гц. высокая 200 гц. и выше). Запись фонограммы проводят параллельно с записью электрокардиограммы.

    Тоны сердца записывают в виде зубцов различной амплитуды и частоты. Первый тон регистрируется в виде группы колебаний; начина­ется он 2—3 зубцами небольшой амплитуды (предсердный комплекс), затем идет группа осцилляций больших размеров (закрытых атриовентрикулярных и открытых аортальных) и заканчивается 2—3 колебания­ми небольшой амплитуды и низкой частоты.

    Первая часть первого тона предсердия, иногда отсутствует и запись начинается прямо с высоких осцилляций. Первый тон возникает на фо­нограмме через 0,02—0,05 секунды от начала зубца Q электрокардио­граммы. Общая протяженность первого тона 0,08—0,14 секунды. Второй гон записывается в виде группы колебаний более высокой амплитуды в начале (аортальный компонент) и несколько меньшей в конце (легоч­ный компонент). Начало второго тона фонограммы совпадает с оконча­нием зубца Т на электрокардиограмме или возникает через 0,02—0,03 секунды после его окончания. Длительность второго тона 0,08—0,1 се­кунды. Максимальная осцилляция второго тона равна 6—15 НМ.

    Ряд авторов (М. К- Осколкова, А. И. Кузнецов и др.) указывают, что больше чем у половины вполне здоровых детей на фонокардиограмме обнаруживается третий тон. Он регистрируется через 0,11 — 0,18 секунды после второго тона и состоит из 2—5 небольших осцил­ляций.

    При анализе фонограмм здоровых детей у 32% отмечается расщеп­ление первого тона и у 59% второго тона. Расщепление тона в сердце на фонограмме чаще встречается у детей дошкольного возраста и у учащихся старших классов (М. К. Осколкова).

    Кроме тонов, на фонограмме записываются сердечные шумы. Шу­мы фиксируются на фонограмме различно: по форме, длительности, ам­плитуде, по месту регистрации. Общеизвестно, что у здоровых детей школьного возраста нередко прослушивается систолический шум. На материале Г. А. Фокеева у 75% здоровых детей на фонограмме, снятой в пятой точке или во втором межреберье слева, записывается систо­лический шум небольшой амплитуды ромбовидной или веретенообраз­ной формы.

    При патологических изменениях клапанов или мышцы сердца фик­сируются различные шумы.

    Наиболее важным в работе школьного врача является определение функционального или органического характера шума. А. В. Долгополова и А. И. Пименов предлагают следующую диагностическую схему.

    Фонокардиография является очень ценным объективным методом, но для полной и правильной оценки состояния сердечно-сосудистой системы полученные данные должны обязательно сопоставляться с данны­ми клинического обследования и электрокардиограммы.

    Сердце ребенка отличается от сердца взрослого большей выносли­востью и работоспособностью, оно обладает относительно большей мас­сой; артерии, особенно капилляры, имеют больший просвет, что облег­чает циркуляцию и позволяет пропускать в единицу времени большее, чем у взрослых, количество крови. Кроме того, кругооборот крови со­вершается быстрее; это позволяет обеспечивать поступление к органам и тканям большего количества питательных веществ, гормонов, кисло­рода и таким образом своевременно удовлетворять потребность в них быстро растущих органов и тканей. Большое значение имеет меньшая, чем у взрослых, изношенность сердца, отсутствие поражений его хро- ническими инфекциями и интоксикациями. Жизненно важная роль, ко­торую выполняет сердце в организме, заставляет с самого раннего воз­раста принимать все меры к тому, чтобы сохранить нормальную его функцию.

Новый раздел туризм и отдых на Саламандре.

• Назад
• Вперёд