Дизентерия бактериальная — общее инфекционное заболевание, характеризующееся симптомами общей интоксикации, преимущественным поражением слизистой оболочки толстого кишечника. Возбудителем бактериальной дизентерии является группа микробов (шигелл), представители которой подразделяются по своим антигенным и некоторым культуральным свойствам.
Согласно принятой в нашей стране классификации различают следующие виды бактериальной дизентерии:
1) Григорьева — Шига;
2) Шгутцера—Шмитца;
3) Лорджа — Сакса;
4) Флекснера (с подвидами Ньюкестл и Бойд — Новгородской) и Зонне.
В последнее время в России наиболее широкое распространение имеет вид Зонне. В некоторые годы он составил до 60—80% выделенных от больных шигелл.
Ззначительный удельный вес в этиологической структуре дизентерии продолжает иметь шигелла Флекснера. Другие виды встречаются редко. Выживаемость возбудителей дизентерии в зависимости от условий внешней среды различна. Оптимальной для них является температура +37°С. На загрязненных суднах, посуде, влажном белье они могут сохраняться в течение недель и даже месяцев, в почве — до 3 мес, на продуктах питания — в течение нескольких суток, в воде — до 2 мес. При нагревании до 60°С возбудители гибнут через 10 мин, при температуре 100 С погибают немедленно, в дезинфицирующих растворах (1% растворе хлорамина, 1—2% растворе хлорной извести, 3% растворе лизола) — гибнут в течение нескольких минут.
Наиболее устойчивы бактерии Флекснера и особенно Зонне, наименее устойчивы бактерии Григорьева — Шига.
Резервуаром и источником инфекции при дизентерии являются больной человек, а также бактерионосители (реконвалесцент или транзиторный носитель).
Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные легкими и стертыми формами острой дизентерии. Выделение возбудителя нередко происходит в период выздоровления (реконвалесценции), примерно в 3% носительство затягивается до нескольких месяцев. В таких случаях заболевание принимает хроническую форму. Больные хронической формой дизентерии являются резервуаром длительного сохранения возбудителя и представляют большую опасность как источник инфекции, особенно в период рецидивов.
Для дизентерии характерен фекально-орал'ьный механизм передачи. Выделяясь с испражнениями больного человека или носителя,
возбудители попадают на различные объекты в окружении источника инфекции. При несоблюдении правил личной гигиены они могут попадать через рот в организм здорового человека.
Пути распространения дизентерии, как и других кишечных инфекций, разнообразны: через воду, пищевые продукты, предметы обихода (посуду, игрушки и т. п.), посредством мух. Чаще болеют дети первых 2 лет жизни. До 70% годовой заболеваемости приходится на летне-осенний период. В это же время чаще регистрируются эпидемические вспышки.
Профилактика дизентерии
Основная задача в борьбе с дизентерией — резкое снижение интенсивности циркуляции инфекции и заражаемости населения. Это достигается проведением специальных медицинских мероприятий, направленных на раннее выявление и обезвреживание источника инфекции, а также перерыв путей передачи инфекции.
Больных дизентерией выявляют среди следующих контингентов:
Среди больных дизентерией, обратившихся за медицинской помощью:
1. Среди больных, обратившихся за медицинской помощью, или при активном выявлении страдающих кишечными расстройствами.
При обращении за медицинской помощью больных, подозрительных на заболевание дизентерией, принимают следующие меры для установления диагноза:
а) проводят опрос и осмотр больного, пальпацию толстого кишечника, осмотр стула; отбирают материал для лабораторного исследования;
б) выясняют наличие контакта с больными дизентерией в семье, детском учреждении, по месту работы и в других местах; при выявлении среди контактных лиц, относящихся к декретированным группам населения, и детей, посещающих дошкольные учреждения, сведения о них включают в экстренное извещение;
в) в сомнительных случаях проводят консультацию с врачем-инфекционистом, а при наличии показаний для незамедлительной госпитализации установление диагноза переносят в лечебное учреждение.
Материалом для лабораторных исследований могут служить кал, полученный после естественной дефекации (с обязательным отбором в пробу комочков слизи, гноя и других патологических примесей, но не крови) или с помощью тампонов, рвотные массы и промывные воды желудка. Исследуемый материал забирают в стерильную или прокипяченную пробирку с глицериновой смесью в соотношении 1:3. Для серологической реакции у больного забирают 2 мл крови на 9—11-й день от начала заболевания.
2. Среди больных дизентерией работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных
К этому контингенту относятся:
а) работающие на пищевых предприятиях, объектах общественного питания и торговли пищевыми продуктами, молочных кухнях, молочных фермах, молочных заводах и др., непосредственно занятые обработкой, хранением, транспортировкой продуктов питания и выдачей готовой пищи, а также занятые ремонтом инвентаря и оборудования;
б) работники детских и лечебно-профилактических учреждений, занятые непосредственным обслуживанием и питанием детей;
в) работники водопроводных сооружении и лица, ответственные за доставку и хранение питьевой воды.
Лица, поступающие на работу на пищевые и приравненные к ним предприятия и учреждения, подвергаются однократному бактериологическому обследованию. При выделении возбудителей дизентерии и острых кишечных заболеваний поступающий на работу не допускается и направляется на лечение.
Плановое бактериологическое обследование работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, не производится, однако осуществляются обследования по эпидемиологическим показаниям. Частота, сроки и кратность обследования, а также контингенты обследуемых определяются эпидемиологом совместно с врачом по гигиене питания на основе глубокого эпидемиологического анализа заболеваемости на обслуживаемой территории, а также санитарно-гигиенического состояния контролируемого объекта.
Одновременное обследование всего персонала непосредственно на предприятию или в учреждении проводится без освобождения от работы путем выезда специалистов Роспотребнадзора и ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» для забора материала с помощью тампонов.
Работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, при общении с больными дизентерией и прочими острыми кишечными
заболеваниями по месту жительства или работы подвергаются однократному бактеориологическому обследованию без освобождения от работы.
При положительном результате анализа они отстраняются от работы и подвергаются лечению. Если больной или бактерионоситель, контактирующий с работником пищевого предприятия или лицом, к ним приравненным, остается для лечения на дому, за этими контактными устанавливается медицинское наблюдение по месту работы.
При появлении множественных заболеваний среди персонала пищевого объекта, а также в случае подозрения на зараженность выпускаемой продукции проводят однократное и одномоментное (1—2 дня) бактериологическое обследование персонала предприятия. Предприятие (цех), продукция которого подозревается как причина вспышки, закрывается до устранения санитарно-технических нарушений.
3. Среди детей больных дизентерией детских дошкольных учреждений.
Прием вновь поступающих детей в ясельные группы этих учреждений в период сезонного подъема заболеваемости дизентерией (август — ноябрь) производится после обязательного однократного обследования на кишечную группу инфекции. Выявление больных и бактерионосителей среди детей, посещающих детские учреждения, должны основываться на ежедневном тщательном контроле характера стула и его кратности (с обязательной регистрацией результатов в специальном табеле). Детей с дисфункцией кишечника или имеющих стул с патологическими примесями (слизь, гной, кровь), а также при наличии жалоб, характерных для кишечных заболеваний, немедленно изолируют и передают под наблюдение участкового педиатра. В детском учреждении у выявленного больного материал для бактериологического исследования сразу же должен забираться медицинскими работниками этого учреждения.
Больного при наличии показаний госпитализируют.
Лечение детей в детском учреждении категорически запрещается.
Дети, посещающие детские дошкольные учреждения и проживающие в семье или квартире, где имеются больные дизентерией и прочими кишечными заболеваниями, допускаются в детские организованные коллективы и подвергаются в них медицинскому наблюдению до ликвидации очага и однократному бактериологическому обследованию в первые 3 дня наблюдения.
При появлении дисфункции кишечника или подозрении на кишечную инфекцию ребенка изолируют, а за оставшимися в детском учреждении детьми устанавливают медицинское наблюдение. При обнаружении первого заболевания проводят однократное бактериологическое обследование всех детей и персонала группы. При одномоментном появлении заболеваний в нескольких группах учреждения обследуют бактериологически персонал пищеблока и групп; кратность обследования определяется эпидемиологом. В период проведения обследования и в течение 7 дней после изоляции последнего больного или бактерионосителя прием новых детей, перевод детей из группы в группу, а также в ругие детские учреждения возможен по разрешению эпидемиолога.
Прием детей, возвращающихся в детское учреждение после любого перенесенного заболевания или длительного (5 дней и более) отсутствия, разрешается только при наличии справки от врача детской поликлиники или стационара с указанием диагноза болезни или причины отсутствия.
К числу общесанитарных мер относятся благоустройство населенных мест, обеспечение населения доброкачественной водой, санитарная очистка населенных мест от мусора и других нечистот, охрана водоемов от загрязнения, соблюдение надлежащего режима на предприятиях общественного питания и торговли, в детских дошкольных учреждениях.
Мероприятия в очаге дизентерии
Госпитализация больного или оставление его для лечения на дому решается врачом, выявившим больного, при установлении первичного диагноза. Если больного оставляют на дому, ставят об этом в известность Управление Роспотребнадзора. Оставлять больных легкими формами острых кишечных заболеваний на дому разрешается при условии соблюдения противоэпидемических мероприятий, обеспечения качественной помощи, наблюдения и лабораторного обследования.
Госпитализации в обязательном порядке подлежат больные по следующим клиническим и эпидемиологическим показаниям.
Клинические показания к госпитализации больного дизентерией:
а) все тяжелые и среднетяжелые формы острых кишечных заболеваний, больные затяжной и хронической формами дизентерии при обострении;
б) острые кишечные заболевания у резко ослабленных и отягощенных сопутствующими заболеваниями лиц. Эпидемиологические
показания:
в) острые кишечные заболевания или выделение возбудителя дизентерии у работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, выделение возбудителя или наличие заболевания у проживающих совместно с работниками декретированных категорий;
г) невозможность соблюдения необходимого противоэпидемического режима по месту жительства больного, а также нарушение режима.
Бактерионосители, не относящиеся к группе работников пищевых предприятий и лицам, к ним приравненным, госпитализации не подлежат.
Эпидемиологическое обследование в квартирных очагах проводится при наличии заболевших, отнесенных к работникам пищевых предприятий и лицам, к ним приравненных, а также при наличии среди контактных с заболевшими (бактерионосителями) лиц, относящихся к декретированным категориям, и детей, посещающих дошкольные учреждения. В остальных случаях необходимость осуществления его определяется эпидемиологом.
При появлении острых кишечных заболеваний в детских учреждениях и среди работников пищевых предприятий и приравненных к ним лиц эпидемиологическое обследование обязательно проводится врачами эпидемиологами.
До госпитализации или выздоровления больного, если он оставлен на дому, в очаге проводят текущую дезинфекцию, а после госпитализации — заключительную. За лицами, находящимися в контакте с больным, устанавливается медицинское наблюдение в течение 7 дней для выявления повторных заболеваний в очаге.
С целью предупреждения пищевых вспышек дизентерии в детских дошкольных учреждениях в период сезонного подъема заболеваемости органы госсанэпиднадзора особенно тщательно контролирует термическую обработку молока и молочных продуктов (сметана, творог), а также условия и время хранения их перед употреблением. В детских дошкольных учреждениях и пионерских лагерях, на предприятиях общественного питания устанавливают строжайший контроль за приготовлением, хранением и сроками
реализации скоропортящихся продуктов (молочные блюда, компоты, салаты, винегреты и др.). Проводят также мероприятия по уничтожению мух.
Больные, перенесшие острые кишечные заболевания без бактериологически подтвержденного диагноза, лечившиеся в больнице или дома, выписываются не ранее 3 дней после клинического выздоровления, нормализации стула и температуры.
Больные, перенесшие дизентерию, подтвержденную бактериологически, лечившиеся в больнице или дома, выписываются не ранее 3 дней после нормализации стула и температуры и обязательного однократного отрицательного контрольного бактериологического обследования, проведенного не ранее 2 дней после окончания лечения.
Лица, занимающиеся производством, хранением, транспортировкой и реализацией продуктов питания, а также к ним приравненные
контингента и дети, посещающие дошкольные учреждения, выписываются при этих условиях только после двукратного отрицательного бактериологического обследования, проведенного не ранее 2 дней после окончания лечения.
Дети младшего возраста, посещающие и не посещающие дошкольные детские учреждения, выписываются после перенесенной дизентерии не ранее 3 дней после нормализации стула, температуры, а также двукратного отрицательного бактериологического обследования, проведенного не ранее 2 дней после окончания лечения.
При хронической дизентерии выписка производится после стихания обострения, исчезновения симптомов токсикоза, стойкой, в течение 10 дней, нормализации стула и отрицательного результата двукратного бактериологического обследования, проведенного не ранее 2 дней после окончания лечения.
Лица, занимающиеся производством, хранением, транспортировкой и реализацией продуктов питания, а также к ним приравненные,
допускаются к исполнению своих обязанностей на основании справки врача стационара о выздоровлении, без дополнительного бактериологического обследования.
В случае положительного результата бактериологического обследования, проведенного в стационаре перед выпиской, таким лицам продолжают лечение. Положительные результаты повторного контрольного обследования, проведенного после окончания назначенного лечения, определяют необходимость установления за такими пациентами диспансерного наблюдения, периодического бактериологического обследования их и перевода на другую работу, не связанную с производством, хранением, транспортировкой и реализацией продуктов питания. В случае, если у таких лиц обнаружение возбудителя дизентерии продолжается более 3 мес после перенесенного заболевания, то решением консилиума в составе врача-инфекциониста, терапевта и эпидемиолога они как больные хронической формой дизентерии переводятся на работу, не связанную с продуктами питания.
Дети, посещающие детские дошкольные учреждения, и дети из специализированных санаториев, выписанные из больницы, а также дети, лечившиеся на дому, допускаются в коллективы после клинического выздоровления. При этом за ними на протяжении месяца устанавливают наблюдение. Дети из детских домов и школ-интернатов допускаются в коллективы по выздоровлении, но в течение 2 мес после заболевания им запрещаются дежурства по пищеблоку. Дети, перенесшие острую дизентерию и прочие кишечные инфекции с установленным возбудителем, а также обострение хронической дизентерии, допускаются в детский коллектив при нормализации стула в течение 5 дней, хорошем общем состоянии, нормальной температуре и отрицательном результате однократного бактериологического обследования.
Диспансерному наблюдению подлежат лица, относящиеся к декретированным группам населения, после перенесенного острого
кишечного заболевания с установленным видом возбудителя и бактерионосители. Из остальных групп населения наблюдением охватываются только больные хронической дизентерией и лица с длительно неустойчивым стулом.
Устанавливаются следующий порядок и сроки диспанесерного наблюдения при дизентерии:
а) лица, страдающие хронической дизентерией, подтвержденной выделением возбудителя, бактерионосители, длительно выделяющие
возбудителя, подлежат наблюдению в течение 3 мес с ежемесячным осмотром инфекционистом поликлиники или участковым врачом (детей — участковым педиатром): бактериологические обследования перечисленных контингентов проводятся один раз в месяц. В эти же сроки проводится обследование лиц, длительно страдающих неустойчивым стулом
б) работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, после выписки на работу остаются на диспансерном наблюдении в течение 3 мес. В этот период они ежемесячно осматриваются врачом кабинета инфекционных заболеваний или участковым врачом, и один раз в месяц подвергаются бактериологическому обследованию. Работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, страдающие хронической дизентерией, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 мес с ежемесячным бактериологическим обследованием. По истечении этого срока в случае полного клинического выздоровления эти лица могут быть допущены на работу по специальности
в) всем лицам, у которых установлено длительное бактерионосительство, проводится клиническое обследование и повторное лечение до выздоровления. По окончании установленного срока наблюдения, выполнения всех предусмотренных исследований при условии полного клинического выздоровления наблюдаемого и эпидемического благополучия в окружении наблюдаемый снимается с учета.
Снятие с учета осуществляется в порядке комиссионного решения инфекциониста поликлиники или участкого врача совместно с эпидемиологом. Решение комиссии фиксируется специальной записью в документах наблюдаемого.
